Viêm gan virus Clà một trong những bệnh lý truyền nhiễm phổ biến và là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu.Virus viêm gan Cgây ảnh hưởng chủ yếu tại gan, gây viêm gan cấp và mạn, hậu quả có thể dẫn đến xơ gan, ung thư gan. Năm 2015, ước tính trên toàn thế khoảng 143 triệu người mắc viêm gan C. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ nhiễm virusviêm gan Ccao, khoảng 1 – 6 % dân số. Đường lây truyền chủ yếu của viêm gan C là lây qua đường máu. Tiến triển khi bị nhiễm virusviêm gan Cthì khoảng 15% là viêm gan C cấp và 85% còn lại làviêm gan C mạn tính. Đa số các bệnh nhân viêm gan C cấp khó phát hiện, nhiều trường hợp có thể gây suy gan nặng, bệnh lý não gan và tử vong. Hiện nay điều trị viêm gan C cấp vẫn là điều trị hỗ trợ. Các biện pháp phòng ngừa là không đặc hiệu do chưa có vắc xin phòng bệnh.

Năm 1989, virus viêm gan C ( Hepatitis C virus – HCV) đã được nhóm nghiên cứu của M.Houghton và D.Bradley phát hiện, tuy nhiên phải đến năm 1995, HCV mới được quan sát đầy đủ dưới kính hiển vi điện tử.

HCV là virus gây viêm gan ở người, thuộc họ Flaviviridae, giống Hepacivirus. Virus có hình cầu, vỏ envelop và chứa vật chất là RNA sợi đơn xoắn ốc khoảng 9600 nucleotide. Cấu trúc bộ gen HCV đa dạng, hiện nay đã xác định được 06 kiểu gen và dưới kiểu gen khác nhau. Các kiểu gen khác nhau về dịch tễ học, độc lực, khả năng gây bệnh và đáp ứng với điều trị. Tại Việt Nam hay gặp nhất là kiểu gen 1 và 6.

Cấu trúc của virus Hepatitis C virus - HCV

Đa số các bệnh nhân nhiễm HCV cấp tính là không có triệu chứng, trong một số báo cáo khoảng 2/3 số người bệnh nhiễm HCV cấp không có biểu hiện lâm sàng. Thời kỳ ủ bệnh của nhiễm HCV cấp trung bình từ 15 đến 160 ngày. Triệu chứng đó là: mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ và cảm giác ớn lạnh, ngứa, đau mỏi người, đau mỏi cơ, rối loạn tâm trạng, đau khớp. rối loạn đại tiểu tiện như đầy bụng, khó tiêu, đại tiện phân lúc lỏng lúc táo. Trường hợp rõ hơn là vàng da, nước tiểu sẫm màu, phân sẫm màu, buồn nôn và nôn, đau bụng chủ yếu vùng hạ sườn phải.

Triệu chứng mệt mỏi chán ăn

Tỉ lệ suy gan tối cấp củaviêm gan Cthường thấp hơn so với nhiễm virus viêm gan B, tuy nhiên ở những bệnh nhân có bệnh lý gan tiềm ẩn khác, tỉ lệ này thường cao hơn. Người bệnh biểu hiện vàng da, bệnh lý não gan, thậm chí có thể tử vong.

Khi thực hiện xét nghiệm sinh hóa thường thấy các men aminotransferase tăng cao, có thể tăng từ 10 - 20 lần so với giới hạn bình thường ( ở nam là 35 U/L; ở nữ là 25 U/L). Trong nhiễm HCV cấp, nồng độ của AST, ALT có thể thay đổi nhiều trong khoảng thời gian ngắn, mức độ thay đổi thường rất dao động, việc trở về giới hạn bình thường của AST, ALT không có nghĩa là nhiễm trùng đã khỏi. Khi người bệnh có biểu hiện vàng da, nồng độ bilirubin sẽ tăng. Bên cạnh đó, khi người bệnh có biểu hiện suy gan, các xét nghiệm như tỉ lệ prothrombin, albumin có thể giảm.

+ Suy gan tối cấp

+ Tiến triển thànhviêm gan C mạn tínhgây xơ gan, ung thư gan

HCV lây truyền qua nhiều con đường khác nhau, trong đó con đường lây truyền chính là đường máu.

+ Lây truyền qua đường máu

+ Qua tiêm chích ma túy: tại các nước kém phát triển, đây là yếu tố nguy cơ gây viêm gan C.

+ Lây truyền qua các chế phẩm máu hoặc can thiệp y tế xâm lấn: Tại Việt Nam hay gặp do chạy thận nhân tạo chu kỳ và truyền máu.

+ Lây truyền từ mẹ sang con: xảy ra dưới 10% các trường hợp có thai, các nhà khoa học hiện nay chưa khẳng định rõ ràng đường lây truyền xảy ra trong quá trình mang thai hay khi sinh con và chưa có bằng chứng cho con bú có thể làm lây lan HCV.

+ Lây truyền qua quan hệ tình dục: đặc biệt khi quan hệ tình dục không an toàn, tỉ lệ tăng ở nhóm bệnh nhân nhiễm HIV hoặc quan hệ tình dục đồng tính nam hoặc đối tượng đang có các bệnh lý nhiễm trùng lây qua đường sinh dục khác.

+ Lây truyền qua các con đường khác: Các dịch vụ thẩm mỹ như xăm mình, bấm khuyên, các thủ thuật nha khoa như làm răng, lấy cao răng cũng có nguy cơ lây nhiễm HCV tuy nhiên tỉ lệ không cao. Các vật dụng sinh hoạt như dao cạo râu, bàn chải đánh răng, dụng cụ làm móng tay có nhiễm máu cũng có khả năng lây nhiễm.

Bất cứ ai cũng có thể nhiễm HCV. Tuy nhiên một số đối tượng có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn như bệnh nhân thường xuyên phải truyền các chế phẩm máu, can thiệp thủ thuật y khoa xâm lấn như chạy thận chu kỳ; nhân viên y tế thường xuyên phải làm các thủ thuật can thiệp xâm lấn; đối tượng có quan hệ tình dục không an toàn, nhiều bạn tình, nhiễm HIV, quan hệ đồng tính nam, đối tượng tiêm chích ma túy; làm các can thiệp thẩm mỹ không đảm bảo an toàn và vệ sinh; dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng có dính máu của người bệnh nhiễm HCV’ trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HCV; …

Hiện nay chưa có vắc xin đặc hiệu phòng ngừa HCV. Do đó các biện pháp phòng ngừa là phòng các nguy cơ lây nhiễm. Một số biện pháp như:

+ Sàng lọc máu và các chế phẩm máu trước khi truyền

+ Thực hiện các nguyên tắc phòng chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện như vô trùng và tiệt trùng, không dùng chung bơm kim tiêm, hạn chế thủ thuật xâm lấn,..

+ Thực hiện an toàn tình dục

+ Tuyên truyền, giáo dục, nâng cao sức khỏe

Việcchẩn đoán viêm gan Ccấp cần dựa vào tiền sử phơi nhiễm HCV trong vòng 06 tháng, biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm hỗ trợ, chẩn đoán căn nguyên. Các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên có thể làm bao gồm:

+ Anti HCV: là xét nghiệm sàng lọc nhiễm HCV. Khi xét nghiệm dương tính xác định người bệnh đã phơi nhiễm với HCV nhưng không phân biệt được tình trạng đang nhiễm hay đã khỏi. Bên cạnh đó, ở những đối tượng suy giảm miễn dịch khi nhiễm HCV cơ thể có thể không tạo được anti HCV.

+ HCV Core Antigen ( HCV Core Ag): được gọi là kháng nguyên lõi của HCV, có ý nghĩa phát hiện nhiễm HCV tại giai đoạn cửa sổ. HCV Core Ag được phát hiện trong máu ngoại vi vài ngày sau khi có HCV ARN trong giai đoạn nhiễm cấp.

+ HCV RNA: là xét nghiệm để người bệnh đang nhiễm HCV. Khi xét nghiệm HCV Ab dương tính đều cần được làm HCV RNA.

+ Xét nghiệm kiểu gen của HCV trong nhiễm HCV cấp thường không bắt buộc, việc xác định kiểu gen giúp lựa chọn phác đồ điều trị thuốc kháng virus trực tiếp, tiên lượng đáp ứng điều trị, điều này là cần thiết trong nhiễm HCV mạn tính.

Xét nghiệm virus viêm gan C

Việc chẩn đoán nhiễm HCV cấp xác định khi thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng kể từ khi phơi nhiễm. Bên cạnh đó, nhiễm HCV tiềm tàng trong máu nhưng cơ thể chưa có đáp ứng miễn dịch ở giai đoạn cửa sổ nên chưa có sự xuất hiện của Anti HCV trong huyết thanh. Do vậy, việc chẩn đoán nhiễm HCV cấp không phải dễ dàng. Theo “ Hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị viêm gan C“ của Bộ Y tế năm 2021, chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi (1) có chuyển đảo anti-HCV từ âm tính sang dương tính hay (2) anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính ở người có cơ địa miễn dịch bình thường.

Đối vớiviêm gan Ccấp, khoảng 20 – 50 % số người bệnh có thể tự khỏi. Các biện phápđiều trị viêm gan Ccấp bao gồm điều trị hồ trợ và điều trị đặc hiệu. + Điều trị hỗ trợ:

- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng

- Hạn chế ăn các chất béo, tránh sử dụng rượu bia và các chất kích thích, tránh sử dụng các chất chuyển hóa qua gan

- Xem xét nuôi dưỡng đường tĩnh mạch khi cần thiết

- Có thể sử dụng một số thuốc hỗ trợ tế bào gan

- Hồi sức tích cực đối với trường hợp suy gan nặng, viêm gan tối cấp.

+ Điều trị thuốc kháng virus

- Không khuyến cáo đối với tất cả các trường hợp được chẩn đoán nhiễm HCV cấp

+ Lựa chọn điều trị thuốc kháng virus như thế nào?

Cơ chế tác dụng của thuốc kháng virus trực tiếp ( DAAs): tác động vào các protein quan trọng tham gia vào quá trình sao chép và nhân lên của HCV. Ngày nay các thuốc DAAs ngày càng được phát triển và nhiều thuốc thế hệ mới đang được nghiên cứu và chứng minh hiệu quả lâm sàng. Thuốc DAAs được chìa làm 03 nhóm chính dựa vào cơ chế tác dụng: thuốc ức chế NS3/4A, thuốc ức chế NS5A, thuốc ức chế NS5B polymerase.

Việc lựa chọn các thuốc DAAs cần cân nhắc kỹ và phụ thuộc vào cá thể người bệnh. Một số tác giả cho rằng điều trị thuốc DAAs ngay từ đầu trong giai đoạn cấp tính thay vì chờ 06 tháng sau để xác định là nhiễm trùng mạn tính mới bắt đầu điều trị. Trên thực tế, có thể không theo dõi được người bệnh trong thời gian trì hoãn điều trị để xác định được liệu viêm gan C cấp đã chuyển thành nhiễm viêm gan C mạn hay chưa. Bên cạnh đó, việc trì hoàn điều trị ở những đối tượng nhiễm HCV có thể tạo cơ hội lây bệnh cho người khác như tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục không an toàn,…. Tuy nhiên, không khuyến cáo điều trị thuốc DAAs ở tất cả các bệnh nhân nhiễm HCV cấp. Một số người bệnh sự thải trừ virus một cách tự nhiên lại xảy ra và việc sử dụng thuốc DAAs là không cần thiết. Do đó nên theo dõi HCV RNA ít nhất 12 tuần sau khi được chẩn đoán nhiễm HCV cấp lần đầu để xác định khả năng thải trừ virus tự nhiên. Khuyến cáo rằng nếu HCV RNA dương tính sau 12 tuần theo dõi thì điều trị bằng các thuốc DAAs như viêm gan virus C mạn.. Như trên đã trình bày, viêm gan tối cấp và suy gan nặng ở người bệnh nhiễm HCV cấp là ít gặp, tuy nhiên nên xem xét điều trị thuốc DAAs ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng hơn và nguy hiểm đến tính mạng.

Cần lựa chọn phác đồ DAAs nào? Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2021, điều trị sofosbuvir/ velpatasvir hoặc glecaprevir/ pibrentasvir trong thời gian 8 tuần. Cần kiếm tra HCV RNA 12 tuần sau khi ngừng điều trị. Đối với những người bệnh không đạt được đáp ứng virus kéo dài, cần tiếp cận điều trị như đối với viêm gan virus C mạn tính.

Chống chỉ định các thuốc DAAs là: không dùng cho phụ nữ có thai, không dùng cho trẻ dưới 3 tuổi. Khi sử dụng các thuốc DAAs cần chú ý tương tác của thuốc đối với các thuốc khác, các tác dụng không mong muốn.